Gildistaka nýs greiðsluþátttökukerfis

11.4.2017

Þann 1. maí næstkomandi tekur gildi nýtt greiðsluþátttökukerfi vegna heilbrigðisþjónustu. Markmiðið með því er að lækka útgjöld þeirra einstaklinga sem þurfa mikið á heilbrigðisþjónustu að halda og hafa greitt háar fjárhæðir fyrir þá þjónustu.

Í nýju greiðsluþátttökukerfi mun enginn greiða meira en ákveðna hámarksfjárhæð í hverjum mánuði fyrir heilbrigðisþjónustu. Þessar fjárhæðir eru tilgreindar í nýrri reglugerð um hlutdeild sjúkratryggðra í kostnaði vegna heilbrigðisþjónustu.  Hámarksgreiðslan verður almennt 24.600. Hún verður þó lægri hjá öldruðum, öryrkjum og börnum eða kr. 16.400.  Börn með sama fjölskyldunúmer samkvæmt skilgreiningu Þjóðskrár Íslands teljast sem einn einstaklingur í greiðsluþátttökukerfinu. Sú nýbreytni er í nýju greiðsluþátttökukerfi að greiðslur sjúkratryggðra einstaklinga fyrir þjónustu vegna þjálfunar, læknishjálpar o.fl. telja saman upp í hámarksgjald. Þannig falla greiðslur fyrir þjónustu sem veitt er á heilsugæslustöðvum og sjúkrahúsum, heilbrigðisþjónustu sem veitt er hjá sjálfstætt starfandi læknum, sjúkraþjálfurum, iðjuþjálfum, talmeinafræðingum og sálfræðingum sem Sjúkratryggingar Íslands hafa samið við, undir kerfið.  Enn fremur greiðslur fyrir meðferð húðsjúkdóma, sem veitt er af öðrum heilbrigðisstarfsmönnum en læknum, samkvæmt samningum. 

Tekið verður tillit til greiðslna einstaklinga fyrir gildistöku nýs greiðsluþátttökukerfis, til að draga úr háum greiðslum við upphaf nýs fyrirkomulags. Skoðað verður hvað greitt hefur verið fyrir heilbrigðisþjónustu á tímabilinu 1. desember 2016 – 30. apríl 2017. 

Þegar reiknað er út hvað einstaklingur á að greiða fyrir heilbrigðisþjónustu hverju sinni er skoðað hversu mikið hann hefur safnað upp í hámarksgreiðslu og hver greiðsla hans ætti að vera samkvæmt gjaldskrá.  Ef kostnaður einstaklings samkvæmt gjaldskrá fyrir þjónustuna nemur samanlagt hærri fjárhæð en mánaðarlegu hámarki greiða Sjúkratryggingar Íslands mismuninn.

Við ákvörðun á greiðsluþátttöku einstaklings er tekið tillit til stöðu  í byrjun mánaðar og það sem greitt er fyrir heilbrigðisþjónustu í þeim mánuði. Ef þessar samanlögðu greiðslur eru lægri en 24.600 kr. (16.400 kr. fyrir lífeyrisþega og börn) tekur einstaklingurinn þátt í kostnaðinum þar til þeirri fjárhæð er náð. Þetta þýðir að einstaklingar, aðrir en lífeyrisþegar og börn, greiða aldrei hærra gjald en 24.600 kr. á mánuði. Þegar þeirri hámarksgreiðslu er náð greiða þeir allt að 4.100 kr. á mánuði að jafnaði.  Lífeyrisþegar greiða aldrei hærra gjald en 16.400 kr. á mánuði. Þegar þeirri hámarksgreiðslu er náð greiða þeir allt að 2.733 kr. á mánuði að jafnaði. Ólíkt því sem gildir í núverandi kerfi fyrnast áunninn réttindi einstaklinga ekki við áramót.

Samhliða reglugerð um greiðsluþátttöku mun taka gildi reglugerð um tilvísanakerfi fyrir börn. Börn yngri en 18 ára, með tilvísun frá heimilis- eða heilsugæslulækni, greiða ekki gjald fyrir komu til sérgreinalæknis. Börn sem sækja þjónustu án tilvísunar greiða hins vegar 30% af kostnaði við þjónustuna.  Þó munu börn með umönnunarmat og börn yngri en tveggja ára ekki þurfa  tilvísun, þau fá þjónustu sérgreinalækna endurgjaldslaust. 

Samkvæmt gögnum SÍ greiddu 45 þúsund einstaklingar / fjölskyldur meira en 80.000 kr. fyrir heilbrigðisþjónustu á árinu 2016. Með nýju greiðsluþátttökukerfi mun engin greiða svo háar fjárhæðir fyrir heilbrigðisþjónustu á einu ári.  Í nýju kerfi myndu um 155 þúsund af um 270 þúsund einstaklingum / fjölskyldum sem sóttu heilbrigðisþjónustu á síðasta ári, greiða minna eða það sama fyrir þjónustuna en í núverandi kerfi. Um 115 þúsund munu greiða meira fyrir þjónustuna en í núverandi kerfi.

Dæmi:

Samanburður á kostnaði við heilbrigðisþjónustu hjá einstakling sem þarf að fara í aðgerð á öxl og síðan í sjúkraþjálfun í framhaldi af aðgerðinni.

Núverandi kerfi:

Jón greiðir 35.200 kr. fyrir axlaraðgerðina hjá sérfræðing á stofu. Hann fer síðan í sjúkraþjálfun, greiðsluþátttaka hans er 100% fyrir fyrstu 5 skiptin í þjálfun og greiðir hann þá 6.036 kr. fyrir hvern tíma í þjálfun. Eftir 5 skipti er greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga 20% og þá lækkar gjaldið fyrir sjúkraþjálfunartímann í 4.829 kr. Jón þarf að fara í 10 þjálfunartíma eftir aðgerðina. Samtals greiðir hann 54. 325 kr. fyrir sjúkraþjálfun. Fyrir aðgerðina og 10 tíma í þjálfun í kjölfar aðgerðar greiðir Jón því 89.525 kr

Greiðsluþátttökukerfi:

Jón þurfti ekki að nýta sér neina heilbrigðisþjónustu síðasta hálfa árið fyrir gildistöku nýs kerfis. Hann fer í aðgerð á stofu sérfræðings og greiðir 24.600 kr. fyrir aðgerðina (hámarksgjald) í maí. Hann fer síðan í þrjá tíma í sjúkraþjálfun í maí, en þar sem hann er búin að greiða hámarksgjaldið í  mánuðinum þá greiðir hann ekkert gjald fyrir þjálfunina. 

Í júní heldur Jón áfram hjá sjúkraþjálfara, hann kemur í fjögur skipti í þjálfun í júní. Þar sem hann var búinn að greiða hámarksgjald í maí þá greiðir hann 4.100 kr. fyrir fyrsta tímann í þjálfuninni en ekkert gjald fyrir næstu þrjú skiptin. Í júlí heldur Jón áfram í þjálfun, hann kemur í þrjú skipti í þjálfun, hann greiðir 4.100 kr. fyrir fyrsta tímann en ekkert gjald fyrir hin tvö skiptin. Fyrir aðgerðina og 10 tíma í sjúkraþjálfun í kjölfar aðgerðar greiðir Jón samtals 32.800 kr.

Ef Jón sækir hins vegar enga heilbrigðiþjónustu í júlí og fer ekki fyrr en tveimur mánuðum síðar (í ágúst) þá þarf hann að greiða 8.200 kr. fyrir heilbrigðisþjónustu í þeim mánuði (4.100 kr. x2).

 

Greiðsluþátttaka einstaklinga er reiknuð í gagnagrunni sem Sjúkratryggingar Íslands starfrækja. Upplýsingar um greiðsluþátttöku verða aðgengilegar fyrir almenning í Réttindagátt SÍ á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands, www.sjukra.is . Réttindagátt er upplýsingarveita þar sem einstaklingur getur nálgast upplýsingar um réttindi sín og notkun á heilbrigðisþjónustu.

Til baka

 


Language:

Þetta vefsvæði byggir á Eplica