Eyðublöð og vottorð

Umsókn um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í augnaðgerð með excimer leysitækni

Skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklinga innanlands

Læknir þarf að fylla út.

Staðfesting á komu til læknis vegna ferðakostnaðar sjúklinga innanlands

Læknir þarf að fylla út. Vottorð þetta notast í framhaldi af skýrslu vegna ferðakostnaðar sjúklinga innanlands eða staðfestingu á nauðsynlegri ferð sjúklings til meðferðar utan heimahéraðs og skal framvísa hjá umboði SÍ hjá sýslumönnum á hverjum stað.

Staðfesting á nauðsynlegri ferð sjúklings til meðferðar utan heimahéraðs

Læknir þarf að fylla út. Sé um að ræða ítrekaðar ferðir vegna alvarlegs sjúkdóms skal fylla út eyðublaðið Skýrsla vegna ferðakostnaðar sjúklings innanlands.

Yfirlit yfir reikninga sérfræðilæknis

Reikningur fyrir ljósaböð

Schema-skrá fyrir XML- snið rafrænna sendinga

Leiðbeiningar vegna rafrænna sendinga sérfræðilækna

Umsókn um styrk til námsferðar fyrir sjálfstætt starfandi heimilislækna

Heimahjúkrun - fylgiskjal með reikningi

Hjúkrunarþörf skv. mati Heilsueflingarmiðstöðvarinnar

Beiðni um sérhæfða heimahjúkrun barna hjá Heilsueflingarmiðstöðinni

Beiðni um sérhæfða geðhjúkrun fullorðinna í heimahúsi

Umsókn um styrk til kaupa á hjálpartæki

Setstöðugreining

Heimaþjónusta ljósmæðra - Greinargerð vegna bráðatilfellis

Skýrsla ljósmæðra

Heilsufarsflokkun sængurkonu og barns

Heimaþjónusta ljósmæðra - Greinargerð brjóstagjafarráðgjafa

Endurgreiðsla vegna lyfjareikninga

Fylgigögn:

Grunnvottorð læknis vegna nýrnabilunar

Leiðbeiningar vegna grunnvottorðs læknis vegna nýrnabilunar

Leiðbeiningar vegna grunnvottorðs læknis vegna krabbameins.

Grunnvottorð vegna krabbameins

Umsókn um lyfjaskírteini

Yfirlýsing um samþykki á öflun upplýsinga um lyfjanotkun

Endurgreiðsla kostnaðar vegna læknishjálpar, lyfja og þjálfunar

Lyfjalisti vegna krabbameins

Lyfjalisti vegna nýrnabilunar

Lyfjalisti vegna ígrædds líffæris

Umsókn um undanþágu vegna lýtalækninga sem krefjast fyrirfram samþykkis SÍ

Nauðsynleg fylgiskjöl: Vottorð heilsugæslu- eða heimilislæknis um skerta líkamsfærni.

Vottorð heilsugæslu- eða heimilislæknis um skerta líkamsfærni

Vottorð heilsugæslu- eða heimilislæknis. Fylgiskjal með umsókn um undanþágu vegna lýtalækninga sem krefjast fyrirfram samþykkis SÍ.

Umsókn um endurgreiðslu vegna heilbrigðisþjónustu

Endurgreiðsla kostnaðar vegna læknishjálpar, lyfja og þjálfunar

Umsókn um styrk til kaupa á næringarefnum og sérfæði

Leiðbeiningar vegna endurgreiðslu reikninga fyrir næringu og sérfæði

Dvöl erlendis - beiðni um tryggingayfirlýsingu

Í tengslum við frí, nám, au-pair, atvinnuleit, lausavinnu og fleira.

Dvöl erlendis í atvinnuskyni - útsendir starfsmenn

Beiðni um áframhaldandi aðild að íslenska almannatryggingakerfinu þrátt fyrir starf erlendis / utan EES. Upplýsingablað vegna útgáfu á E101 IS vegna vinnu innan EES.

Skráning í tryggingaskrá

Tilkynning til Sjúkratrygginga Íslands. Application for registration at Icelandic Health Insurance.

Beiðni um E 104 vottorð

Umsókn um staðfestingu á tryggingartímabili á Íslandi vegna búferlaflutninga erlendis.

Beiðni um E 109 vottorð

Skráningarvottorð fyrir aðstandendur launþega eða sjálfstætt starfandi einstakling.

Umsókn um dagpeninga

Vegna uppihaldskostnaðar við læknismeðferð erlendis.

Tímabundið sjúkratryggingaskírteini

Fyrir námsmenn á Norðurlöndum.

Fylgiblað með reikningum

Fyrir einstaklinga sem tryggðir eru í öðru landi og njóta réttinda samkvæmt milliríkjasamningum. Læknir eða annar heilbrigðisstarfsmaður fyllir út.

Endurgreiðsla erlends sjúkrakostnaðar

Vottorð vegna læknismeðferðar erlendis

Umsókn um greiðsluþátttöku vegna heimflutnings sjúklings skv 7.gr. Norðurlandasamningsins

Greinargerð meðferðaraðila samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu

Vegna meints tryggingaratburðar.

Læknisvottorð vegna örorkumats

Í tengslum við umsókn um bætur samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu. Læknir þarf að fylla út.

Eydublad_tilkynning_sjuklingatrygging

Umsókn um sjúkradagpeninga

Umsóknareyðublað og vottorð launagreiðanda. Athugið að senda þarf ýmis fylgiskjöl með umsókn. Þau eru tilgreind á eyðublaðinu.

Vottorð sjúkradagpeninga

Vottorðið verður að fylgja umsókn um sjúkradagpeninga. Læknir fyllir út.

Beiðni um sjúkraflug

Tilkynning um slys

Önnur en sjóslys.

Þessir skulu undirrita tilkynningu um slys: a) atvinnurekandi, b) skólastjóri vegna slyss í iðnnámi, c) þjálfari vegna slyss við íþróttaiðkun, d) formaður björgunarsveitar vegna slyss við björgunarstörf, e) hinn slasaði vegna slyss við heimilisstörf. Ýmis fylgigögn þurfa að vera með umsókn, þau eru tilgreind á eyðublaðinu. Vinsamlega athugið að umsókn verður ekki tekin til athugunar fyrr en læknisvottorð hafa borist.

Tilkynning um slys á sjómanni

Til útgerðar og Sjúkratrygginga Íslands

Ýmis fylgigögn þurfa að vera með umsókn, þau eru tilgreind á eyðublaðinu. Vinsamlega athugið að umsókn verður ekki tekin til athugunar fyrr en læknisvottorð hafa borist.

Endurgreiðsla sjúkrakostnaðar vegna slysatrygginga

Athugið að reikningar þurfa að fylgja umsókn.

Áverkavottorð vegna slyss

Framhaldsvottorð vegna slyss - dagpeningar

Umsókn um örorkubætur vegna slyss

Umsókn um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga (II. og III. kafli reglugerðar nr. 698/2010)

Bæði tannlæknir og sjúklingur/forráðamaður skrifa undir umsóknina, sem tannlæknir útbýr fyrir sjúklinginn.

Slysavottorð tannlæknis

Áverkavottorð.

Beiðni til Sjúkratrygginga Íslands um að leggja inn á bankareikning - vegna tannlækninga

Fyrir þá sem eru tryggðir vegna tannlæknameðferðar hjá SÍ (börn og lífeyrisþegar)

Endurgreiðsla umtalsverðs tannlæknakostnaðar

Umsókn um styrk sjúkratrygginga vegna kostnaðar við tannréttinga (V. kafli reglugerðar nr. 698/2010)

Beiðni tannlæknis um breytingar á skráningu í viðskiptamannaskrá SÍ

Umsókn um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannréttinga - alvarleg tilvik (skv. IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010)

Umsókn tannlæknis um að verða skráður á viðskiptamannaskrá Sjúkratrygginga Íslands

Umsókn um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði vegna tannlækninga(skv. IV. kafla reglugerðar nr. 698/2010)

Beiðni um yfirlit sérfræðireikninga í vörslu SÍ vegna útgáfu afsláttarkorts

Beiðni um afnot af gögnum SÍ vegna rannsóknar

Höfnun á miðlun upplýsinga um tryggingalega stöðu

Beiðni um ljósrit af læknisvottorði og/eða öðrum gögnum í vörslu SÍ

Beiðni til Sjúkratrygginga Íslands um að leggja inn á bankareikning - almennt

Beiðni um sjúkraþjálfun

Þessa beiðni á læknir að fylla út.

Yfirlit yfir reikninga sjúkraþjálfara

Fyrir sjúkraþjálfara.

Leiðbeiningar fyrir göngudeildir heilbrigðisstofnana vegna samskipta við SÍ í gegnum Gagnagátt

Tilvísun í þverfaglega endurhæfingu hjá Þraut ehf

Tilvísun í þverfaglega greiningu og ráðgjöf hjá Þraut ehf

Tilkynning um sjálfstæðan rekstur sjúkraþjálfara

Beiðni um talþjálfun

Frummeðferð hjá talmeinafræðingi sem starfar samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands.

Beiðni um viðbótarmeðferð í talþjálfun

Viðbótarmeðferð hjá talmeinafræðingi sem starfar samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands.

Umsókn um aðild að samningi talmeinafræðinga og Sjúkratrygginga Íslands

Talþjálfun – fylgiskjal með reikningi fyrir talmeinaþjónustu

Beiðni um iðjuþjálfun

Endurgreiðsla kostnaðar vegna læknishjálpar, lyfja og þjálfunar