Spurt og svarað um nýtt greiðsluþátttökukerfi sjúkratryggðra í læknishjálp, þjálfun o.fl., sem tekur gildi 1. maí 2017

 

Hver eru helstu markmiðin með breytingum á greiðsluþátttöku einstaklinga þann 1. maí 2017?

Helstu markmiðin eru að verja þá sem mest þurfa á heilbrigðisþjónustu að halda fyrir háum útgjöldum, draga úr útgjöldum barnafjölskyldna og styrkja heilsugæsluna sem fyrsta viðkomustað fólks í heilbrigðiskerfinu.

Hver verða almenn áhrif nýs kerfis á greiðslur fyrir heilbrigðisþjónustu?

Kerfinu er ætlað að létta byrðum af þeim sem í núverandi kerfi bera mestan kostnað en þeir sem minnst hafa greitt munu borga meira en áður. Með innleiðingu nýja greiðsluþátttökukerfisins var ákveðið að auka framlög hins opinbera til niðurgreiðslu á hlut sjúklinga sem nemur 1,5 milljörðum króna á ársgrundvelli. Hlutdeild sjúkratryggðra landsmanna í heilbrigðiskostnaði lækkar sem því nemur.

Hvaða heilbrigðisþjónusta fellur undir nýja kerfið?

Undir nýja kerfið falla greiðslur vegna þjónustu sem veitt er á sjúkrahúsum, heilsugæslustöðvum og hjá sjálfstætt starfandi heimilislæknum. Einnig greiðslur vegna þjónustu hjá sjálfstætt starfandi sérgreinalæknum, sjúkraþjálfum, iðjuþjálfum, talmeinafræðingum og sálfræðingum sem starfa samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands, ásamt rannsóknum, geisla- og myndgreiningum. Enn fremur falla undir greiðsluþátttökukerfið greiðslur fyrir meðferð húðsjúkdóma sem veitt er af öðrum en læknum, samkvæmt samningum við Sjúkratryggingar Íslands. Samanlagður kostnaður sjúklinga vegna framangreindrar þjónustu verður aldrei hærri en nemur tilteknu hámarki á mánuði og aldrei hærri en nemur tilteknu hámarki á hverju 12 mánaða tímabili.

Hver verða komugjöld í heilsugæslunni og á sjúkrahús?

Komugjöld á heilsugæslu og sjúkrahús er að finna í [gjaldskrá] linkur.(Sjá Hvað á ég að greiða fyrir læknisþjónustu og heilsugæslu?)

Hvaða reglur munu gilda um innlögn á sjúkrahús?

Innlögn á sjúkrahús er gjaldfrjáls. 

Hvaða reglur munu gilda um fæðingarþjónustu og mæðravernd?

Fæðingarþjónusta og mæðravernd er gjaldfrjáls.

 

Hvernig verður fólk varið fyrir miklum útgjöldum?

Tryggt verður að mánaðarlegar greiðslur fólks sem er sjúkratryggt hér á landi fari ekki yfir tiltekið hámark. Þak verður sett á árleg heildarútgjöld fólks fyrir þá heilbrigðisþjónustu sem fellur undir greiðsluþátttökukerfið. Hámarksgreiðslur hjá öldruðum, öryrkjum og börnum verða lægri en hjá öðrum. Börn greiða ekkert fyrir komu á heilsugæslu. Þjónusta sérgreinalækna er án endurgjalds fyrir börn ef þau eru með tilvísun, annars er greitt 30% af því sem almennur einstaklingur greiðir fyrir meðferðina. Þjónusta sérgreinalækna við börn yngri en 2ja ára og börn með umönnunarbætur er án endurgjalds, óháð tilvísun.

Hvernig reiknast hámörk á kostnað sjúklinga fyrir heilbrigðisþjónustu?

Hámarksgreiðslur verða mismunandi eftir því hvort almennir notendur, öryrkjar, aldraðir eða börn eiga í hlut. 
Tekið verður tillit til greiðslusögu einstaklinga fyrir gildistöku nýs greiðsluþátttökukerfis, til að draga úr háum greiðslum við upphaf nýs fyrirkomulags. Reiknaður verður réttur fólks til afsláttar samkvæmt reglum kerfisins vegna greiðslna fyrir heilbrigðisþjónustu á tímabilinu 1. desember 2016 til 30. apríl 2017. Staða þín 1. maí getur ekki verið umfram hámarksgreiðslu. Hámarksgreiðsla er sú hámarksupphæð sem þú getur þurft að greiða fyrir heilbrigðisþjónustu í almanaksmánuði. 

Hvað á ég að greiða fyrir læknisþjónustu og heilsugæslu?

Gjaldskrá fyrir læknisþjónustu og heilsugæslu er að finna hér

Verða sömu hámarksgreiðslur fyrir alla í nýju kerfi?

Nei, börn, aldraðir og öryrkjar munu greiða minna en aðrir almennir notendur heilbrigðisþjónustu. Um börn er með umönnunarmat frá Tryggingastofnun ríkisins gilda sömu reglur um hámarksgreiðslur og gagnvart öðrum börnum. Það á einnig við í þeim undantekningartilvikum sem umönnunarmatið gildir til 20 ára aldurs, þ.e. ungmenni sem eru 18 og 19 ára.

Hverjar verða hámarksgreiðslur almennra notenda í nýju kerfi?

Greiðslur almenns notanda í nýju kerfi geta á 12 mánaða tímabili numið að hámarki 69.700 kr. en verða þó aldrei hærri en 24.600 kr. á mánuði. Þetta á við um þá sem hafa ekki þurft að greiða fyrir heilbrigðisþjónustu sl. fimm mánuði að því marki að þeir njóti afsláttar í nýja greiðsluþátttökukerfinu. 

Við útreikning á greiðsluþátttöku fólks fyrir heilbrigðisþjónustu þegar nýja greiðsluþátttökukerfið tekur gildi verður tekið mið af greiðslum fólks fyrir heilbrigðisþjónustu síðustu fimm mánuði fyrir gildistöku þess. Ef almennur notandi á rétt á hámarksafslætti vegna fyrri greiðslna þegar hann sækir sér fyrst heilbrigðisþjónustu í nýju greiðsluþátttökukerfi verður hámarksgreiðsla hans í maí 4.100 kr.

Sá sem hefur áunnið sér fullan afslátt þegar nýja greiðsluþátttökukerfið tekur gildi og þarf í hverjum mánuði að sækja sér heilbrigðisþjónustu sem veitir honum rétt á hámarksafslætti, greiðir á 12 mánaða tímabili að hámarki 49.200 kr. á ári. Kerfið ver þannig þá sem þurfa að jafnaði mikið á þjónustu heilbrigðiskerfisins að halda.

(Sjá einnig: Hvernig reiknast greiðsluþátttaka fólks  í nýju kerfi?)

Hverjar verða hámarksgreiðslur aldraðra og öryrkja?

Greiðslur lífeyrisþega (aldraðs eða öryrkja) í nýju kerfi geta á 12 mánaða tímabili numið að hámarki 46.463 kr. en verða þó aldrei hærri en 16.400 kr. á mánuði. Þetta á við um þá sem hafa ekki þurft að greiða fyrir heilbrigðisþjónustu sl. fimm mánuði að því marki að þeir njóti afsláttar í nýja greiðsluþátttökukerfinu. 

Við útreikning á greiðsluþátttöku fólks fyrir heilbrigðisþjónustu þegar nýja greiðsluþátttökukerfið tekur gildi verður tekið mið af greiðslum fólks fyrir heilbrigðisþjónustu síðustu fimm mánuði fyrir gildistöku þess. Ef lífeyrisþegi (aldraður eða öryrki) á rétt á hámarksafslætti vegna fyrri greiðslna þegar hann sækir sér fyrst heilbrigðisþjónustu í nýju greiðsluþátttökukerfi nemur hámarksgreiðsla hans í maí 2.733 kr.

Sá sem hefur áunnið sér fullan afslátt þegar nýja greiðsluþátttökukerfið tekur gildi og þarf í hverjum mánuði að sækja sér heilbrigðisþjónustu sem veitir honum rétt á hámarksafslætti, greiðir á 12 mánaða tímabili að hámarki 32.800 kr. á ári. Kerfið ver þannig þá sem þurfa að jafnaði mikið á þjónustu heilbrigðiskerfisins að halda.

(Sjá einnig: Hvernig reiknast greiðsluþátttaka fólks  í nýju kerfi?)

 

Hverjar eru hámarksgreiðslur fyrir heilbrigðisþjónustu barns?

(Eftirfarandi gildir um þjónustu ef leitað er til sérgreinalækna með börn án tilvísunar. Ef þau koma með tilvísun er þjónustan endurgjaldslaus).

Greiðslur vegna barns í nýju kerfi geta á 12 mánaða tímabili numið að hámarki 46.467 kr. en verða þó aldrei hærri en 16.400 kr. á mánuði. Þetta á við ef ekki hefur áður þurft að greiða fyrir heilbrigðisþjónustu barnsins sl. fimm mánuði að því marki að afsláttur hafi skapast samkvæmt nýja greiðsluþátttökukerfinu. 

Við útreikning á greiðsluþátttöku fólks fyrir heilbrigðisþjónustu þegar nýja greiðsluþátttökukerfið tekur gildi verður tekið mið af greiðslum fólks fyrir heilbrigðisþjónustu síðustu fimm mánuði fyrir gildistöku þess. Ef barn á rétt á hámarksafslætti vegna fyrri greiðslna þegar það fær í fyrsta sinn heilbrigðisþjónustu í nýju greiðsluþátttökukerfi nemur hámarksgreiðsla þess í maí 2.733 kr. 

Barn sem er með fullan afslátt þegar nýja greiðsluþátttökukerfið tekur gildi og þarf í hverjum mánuði heilbrigðisþjónustu sem veitir rétt á hámarksafslætti, greiðir á 12 mánaða tímabili að hámarki 32.800 kr. á ári. 

 

(Sjá einnig: Hvernig reiknast greiðsluþátttaka fólks  í nýju kerfi?) 

Börn með sama fjölskyldunúmer teljast sem eitt barn í nýja greiðsluþátttökukerfinu. Hámarksgreiðsla fjölskyldu vegna heilbrigðisþjónustu fyrir börn að 18 ára aldri verður því samanlögð aldrei hærri en nemur hámarki kostnaðar vegna eins barns. 

(Sjá einnig: Hvernig verður dregið úr útgjöldum barnafjölskyldna?)

Hvernig reiknast greiðsluþátttaka fólks í nýju kerfi?

Í hvert sinn sem fólk sækir sér heilbrigðisþjónustu sem fellur undir nýja greiðsluþátttökukerfið er skoðað hvort greitt hafi verið fyrir heilbrigðisþjónustu sl. mánuði.

Hámarksgreiðsla einstaklings í mánuði er 24.600 kr. hjá almennum greiðendum en 16.400 hjá lífeyrisþegum og börnum. 

Greiðslur vegna heilbrigðisþjónustu fyrnast um mánaðamót sem nemur 1/6 af mánaðarlegri hámarksgreiðslu, þ.e. 4.100 kr. hjá almennum notanda en 2.733 kr. hjá lífeyrisþegum og börnum. 

Þetta þýðir að einstaklingar, aðrir en lífeyrisþegar og börn, greiða aldrei hærra gjald en 24.600 kr. á mánuði. Lífeyrisþegar og börn greiða aldrei meira en 16.400 kr. í mánuði.

Þegar reiknað er út hvað einstaklingur á að greiða fyrir heilbrigðisþjónustu hverju sinni er skoðað hversu mikið hann hefur safnað upp í hámarksgreiðslu og hver greiðsla hans ætti að vera samkvæmt gjaldskrá. Greiðsluþátttaka einstaklinga er reiknuð í gagnagrunni sem Sjúkratryggingar Íslands starfrækja.  Ef kostnaður einstaklings samkvæmt gjaldskrá fyrir þjónustuna nemur samanlagt hærri fjárhæð en mánaðarlegu hámarki greiða Sjúkratryggingar Íslands mismuninn.

Hvar finn ég dæmi sem sýna hvernig greiðsluþátttökukerfið virkar?

Hér að neðan eru dæmi:

 

Dæmi 1: 

Jón hefur ekki þurft á heilbrigðisþjónustu að halda í hálft ár. Í maí, eftir að kerfið hefur tekið gildi, fer hann í aðgerð á stofu hjá sérgreinalækni og þarf þar að greiða sem nemur mánaðarlegri hámarksgreiðslu, þ.e. 24.600 kr. Síðar í sama mánuði fer hann aftur til læknis og heimsækir líka sjúkraþjálfara en þarf þá ekkert að greiða, þar sem hann var búinn að greiða hámarksgjaldið í mánuðinum.

Í júní þarf Jón áfram á þjónustu sjúkraþjálfara að halda. Af því að hann greiddi sem nemur mánaðarlegu hámarksgjaldi í maímánuði er afsláttarstofn hans í júní 24.600 kr. að frádreginni mánaðarlegri lágmarksgreiðslu sem er 4.100 kr. Hann greiðir því 4.100 kr. fyrir þjálfunina. Þurfi hann á meiri heilbrigðisþjónustu að halda í júní greiðir hann ekki fyrir þá þjónustu.

Ef Jón sækir hins vegar enga heilbrigðisþjónustu í júní en þarf á þjónustu að halda í júlí, þá er afsláttarstofn hans 24.600 að frádregnum mánaðarlegum lágmörkum (4.100 x 2). Í júlímánuði þarf hann því að greiða að hámarki 8.200 kr. 

Dæmi 2: 

Guðrún þarf reglulega á heilbrigðisþjónustu að halda. Þegar nýtt greiðslukerfi tekur gildi 1. maí er hún með 15.000 kr. afsláttarstofn. Í byrjun maí fer hún til sjúkraþjálfara og greiðir 6.000 kr. fyrir þjálfunina. Síðar í maí fer hún til sérgreinalæknis og er heildarkostnaður fyrir þjónustu hans 12.000 kr. Af þeim reikningi greiðir Guðrún aðeins 3.600 krónur en Sjúkratryggingar það sem er umfram. Þetta skýrist af því að afsláttarstofn Guðrúnar er 15.000 kr. og þegar við bætast 6.000 kr. fyrir þjálfunina og 3.600 kr. fyrir læknisþjónustu er hún komin upp í mánaðarlegt hámark sem er 24.600.

Hvernig verður dregið úr útgjöldum barnafjölskyldna?

Börn sem eru skráð með sama fjölskyldunúmer hjá Þjóðskrá teljast sem eitt barn í nýja greiðsluþátttökukerfinu. Hámarksgreiðsla fjölskyldu vegna heilbrigðisþjónustu fyrir börn að 18 ára aldri verður því samanlögð aldrei hærri en nemur hámarki kostnaðar vegna eins barns. (Sjá einnig: Hverjar verða hámarksgreiðslur fyrir heilbrigðisþjónustu barns í nýju kerfi?). 

Líkt og áður verða ekki innheimt komugjöld fyrir börn vegna komu á heilsugæslu og til heimilislæknis.

 

Nýmæli er að sjúkratryggingar munu greiða að fullu fyrir þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna við börn að 18 ára aldri, hafi þau áður fengið formlega tilvísun hjá heilsugæslulækni eða heimilislækni sem starfar samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands.

Börn yngri en tveggja ára og öll börn með umönnunarmat fá þjónustu sérgreinalækna gjaldfrjálsa óháð tilvísun frá heilsugæslu- eða heimilislækni.  

(Sjá einnig: Hvernig virkar tilvísanakerfi fyrir börn?

 

Hvaða reglur gilda um börn með umönnunarmat?

Um börn á aldrinum 0 – 18 ára með umönnunarmat frá Tryggingastofnun ríkisins gilda sömu reglur nýja greiðsluþátttökukerfisins og eiga við um önnur börn nema hvað ekki er gerð krafa um tilvísun til að fá gjaldfrjálsa þjónustu sérgreinalækna.

Hvaða reglur gilda um ungt fólk á aldrinum 18 – 20 ára með umönnunarmat?

Umönnunarmat Tryggingastofnunar ríkisins gildir í ákveðnum tilvikum til 20 ára aldurs. Þegar svo háttar gilda allar sömu reglur og eiga við um börn á aldinum 0 – 18 ára sem eru með umönnunarmat.

Hvernig virka tilvísanir fyrir börn?

Með nýja greiðsluþátttökukerfinu eru innleiddar tilvísanir fyrir börn. Tilvísanir eru liður í þeim markmiðum að draga úr heilbrigðisútgjöldum barnafjölskyldna, gera heilsugæsluna að fyrsta viðkomustað fólks í heilbrigðiskerfinu og sjá til þess að heilbrigðisþjónusta sé veitt á viðeigandi þjónustustigi.

Miðað er við að heilsugæslu- eða heimilislæknar sem starfa samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands, gefi út tilvísun telji þeir að barn sem kemur til þeirra þurfi á sérhæfðri þjónustu að halda á dag- eða göngudeildum sjúkrahúsa eða hjá sjálfstætt starfandi sérgreinalækni. 

Barn með tilvísun þarf ekkert að greiða fyrir þjónustuna. Þetta á jafnt við um þjónustu sérgreinalækna á göngu- og dagdeildum sjúkrahúsa og þjónustu sjálfstætt starfandi sérgreinalækna sem starfa samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands. Barn með tilvísun þarf heldur ekki að greiða fyrir rannsóknir, geisla- og myndgreiningar sem viðkomandi sérgreinalæknir telur þörf á í tengslum við greiningu þess og meðferð. 

Barn með tilvísun fyrir þjálfun, þ.e. sjúkra-, iðju-, eða talþjálfun þarf ekki að greiða fyrir þjónustu þessara aðila ef þeir starfa samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands.

Líkt og verið hefur eru komur barna á slysa- og bráðamóttöku þeim að kostnaðarlausu án tilvísunar.

Komur barna yngri en tveggja ára til sérgreinalækna eru án endurgjalds óháð tilvísun.

Þarf tilvísun fyrir hverja heimsókn barns til sérgreinalæknis?

Nei, ekki ef barn hefur fengið tilvísun sem gildir til lengri tíma. Læknir sem gefur út tilvísun ákveður gildistíma hennar í samræmi faglegt mat á heilsufari barnsins. Gildistími tilvísunar getur verið allt að eitt ár og ef um er að ræða börn með langvinna sjúkdóma eða fötlun allt að tíu ár.

Er óheimilt að leita með barn til sérgreinalæknis án tilvísunar?

Nei, ekki er skylt að vera með tilvísun þegar leitað er með barn til sérgreinalæknis. Án tilvísunar þarf hins vegar að greiða fyrir þjónustuna samkvæmt gjaldskrá en hún er án endurgjalds ef komið er með tilvísun. Þetta á þó ekki við um börn yngri en 2ja ára, því þau fá þjónustu sérgreinalækna endurgjaldslaust, óháð tilvísun.

Hvað kostar þjónusta sérgreinalæknis við barn sem kemur samkvæmt tilvísun?

 

Þjónusta sérgreinalæknis við börn sem koma með tilvísun frá heilsugæslu- eða heimilislækni sem starfar samkvæmt samningi við Sjúkratryggingar Íslands er án endurgjalds. 

Hvað kostar þjónusta sérgreinalæknis við barn sem kemur án tilvísunar?

Börn á aldrinum 2ja til 18 ára sem koma til sérgreinalæknis án tilvísunar greiða 1/3 hluta þess gjalds sem aðrir sjúkratryggðir greiða almennt fyrir komuna samkvæmt gjaldskrá

Greiðslan verður  þó aldrei hærri en 16.400 kr. á mánuði. Börn yngri en 2ja ára, börn með umönnunarmat og ungt fólk á aldrinum 18 - 20  ára með umönnunarmat greiða ekkert fyrir þjónustuna.

Þarf tilvísun til að fara í þjálfun?

Forsenda fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga í sjúkra-, iðju- eða talþjálfun er að til staðar sé tilvísun (beiðni um þjálfun) frá lækni. Undantekning frá þessu er að heimilt er að fara í 6 meðferðir á ári í sjúkraþjálfun án þess að fyrir liggi skrifleg beiðni. Þessi tilvísun þarf ekki að vera frá heimilis- eða heilsugæslulækni. Sérgreinalæknar og aðrir læknar hafa einnig heimild til að gefa út tilvísun í þjálfun. Vegna greiðsluþátttöku í talþjálfun þá þurfa Sjúkratryggingar að samþykkja fyrirfram að skilyrði sem sett eru um greiðsluþátttöku séu uppfyllt..

Þurfa börn tilvísun í þjálfun?

Forsenda fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga í sjúkra-, iðju- eða talþjálfun er að til staðar sé tilvísun (beiðni um þjálfun) frá lækni, það gildir líka fyrir börn. Undantekning frá þessu er að heimilt er að fara í 6 meðferðir á ári í sjúkraþjálfun án þess að fyrir liggi skrifleg beiðni..

Hvað greiða börn fyrir þjálfun?

Forsenda fyrir greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í þjálfun er að fyrir liggi tilvísun um þjálfun sbr. Þurfa börn tilvísun í þjálfun? Ef tilvísun er til staðar þá greiða börn ekkert fyrir þjálfunina. Undantekning frá þessu er að heimilt er að fara í 6 meðferðir á ári í sjúkraþjálfun án þess að fyrir liggi skrifleg beiðni og í þeim tilvikum greiða börn á aldrinum 2 – 18 ára, 30% af heildarverði meðferðar. Börn með umönnunarbætur og börn undir tveggja ára aldri greiða þó ekkert gjald.

Til baka

 


Language:

Þetta vefsvæði byggir á Eplica